Vitreoretinalna kirurgija
Vitrektomija je složeni mikrokirurški postupak kojim se obavljaju zahvati na staklovini i retini. Kod dijabetičara se najčešće odstranjuju staklovina i proliferativne membrane, te oslobađaju trakcije na retinu. Najveći doseg moderne vitrektomijske kirurgije predstavljaju zahvati na makuli - makularna kirurgija, kojom se repariraju rupture makule, odstranjuju subretinalne neovaskularizacije, ili se makula premješta sa teško bolesnog na zdraviji dio žilnice (kirurška ektopija ili transpozicija makule). Vitrektomijom se također mogu odstranjivati intraokularna strana tijela i zbrinjavati ozljede stražnjeg očnog segmenta. Glavni vitrektomijski instrument je vitrektom, uređaj za istovremeno rezanje i sukciju staklovine i membrana. Da bi se očuvao tlak i volumen oka, istovremeno u oko stalno dotječe infuzija tekućine ili plina. Vitrektomijom se u oko pristupa kroz bjeloočnicu na području pars plana corporis ciliaris jer je taj dio oka veoma oskudno vaskulariziran i ne krvari. Na 4-5 mm od limbusa rožnice načine se tri otvora: jedan za vrh vitrektoma odnosno druge instrumente, drugi za infuziju, a treći za hladno svjetlo. Za manipulaciju unutar oka postoji niz mikrokirurških instrumenata - škarice, spatule, hvataljke, aspiratori. Svi instrumenti koji se koriste u vitrektomiji nisu mnogo deblji od injekcijske igle. Zahvat se radi pod operacijskim mikroskopom s posebnim optičkim nastavkom koji vizualizira unurašnjost oka kroz rožnicu.
Glavne indikacije za vitrektomijsku kirurgiju u proliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji su šestomjesečna prisutnost neresorbirajućeg krvarenja u staklovini, te odignuće retine koje zahvaća makulu. Ciljevi vitrektomije su slijedeći: odstraniti staklovinu; osloboditi vitreoretinalnu trakciju; ekscizijom ekstraretinalnog fibrovaskularnog tkiva osloboditi tangencijalnu retinalnu trakciju, zatvoriti sve razdore retine. Vitrektomijska kirurgija danas koristi cijeli niz tehnika, kao što su disekcija fibrovaskularnog tkiva škarama, endodijatermija, endofotokoagulacija, unutrašnja drenaža subretinalne tekućine. Da bi se osiguralo dugotrajnije nalijeganje odignute retine, vitrealna šupljina se ispuni mjehurom posebnog plina, perfluorokarbona, koji se iz oka odstranjuje sporije od zraka. Površinska napetost mjehura plina "lijepi" retinu za pigmentni epitel. U iznimnim situacijama se dio periferne retine odstrani da bi se oslobodila trakcija centralne retine, te transpozicija makule (premješanje makule na zdraviju podlogu). Veoma je važno u potpunosti odstraniti staklovinu zato jer podržava rast proliferativnih membrana - daje ne samo anatomsku potporu njihovom rastu, već je ona i medij kojim se šire lokalni faktori rasta i stanični regulatori. Odstranjena staklovina se nadomješta posebnom balansiranom fiziološkom otopinom ili silikonskim uljem. Rezultati vitrektomijske kirurgije posljednjih su godina značajno unaprijeđeni, zahvaljujući razumijevanju patofiziologije proliferativne retinopatije, većem kirurškom iskustvu, te kontinuiranim tehničkim inoviranjem. Kod očiju sa samim krvarenjem u staklovinu može se postići postoperativno poboljšanje vida u preko 80%. Uspješna vitrektomijska kirurgija ima veoma povoljan učinak na tok proliferativne retinopatije. Studije pokazuju da, postigne li se uspješan rezultat u prvih šest mjeseci nakon vitrektomije, u 83-92% dijabetičkih očiju su vid i anatomski rezultati stabilni. Kod očiju sa trakcijskim odignućem koje zahvaća makulu vid se poboljša u oko 70% očiju, a manje od 10% očiju postigne vidnu oštrinu koja omogućava čitanje. Oči s kombiniranim trakcijskim i regmatogenim (tj. uzrokovanim razdorom retine) odignućem retine imaju još slabiju prognozu vida. Vitrektomijska kirurgija nije postupak bez rizika. Najčešće intraoperativne komplikacije su jatrogeni razdori retine, odignuća retine, te teška krvarenja. Najčešće postoperativne komplikcije su hemolitički ili "ghost cell" glaukom, uveitis, katarakta, rekurentna krvarenja u vitrealnu šupljinu, odignuće retine te atrofija očne jabučice. |