|
|
|
Patogeneza dijabetičke mikroangiopatije - metaboličke i hemoreološke promjene
U dijabetesu melitusu se istodobno uz poremećaj metabolizma ugljikohidrata javlja i poremećaj metabolizma masti i bjelančevina što dovodi do kroničnih komplikacija koje mogu biti specifične - mikrovaskularne, ili nespecifične - makrovaskularne. Mikrovaskularne komplikacije su: retinopatija, nefropatija, te neuropatija. Zapravo, neuropatija nije posljedica ponajprije mikrovaskularnih promjena, već poremećaja u metabolizmu sorbitola i mioinozitola. Točan uzrok dijabetičke mikrovaskularne bolesti je nepoznat. Osim razine i kontrole hiperglikemije, velik broj abnormalnosti vezanih uz dijabetes u korelaciji je s prevalencijom i težinom mikroangiopatije, uključivši: povećanu adhezivnost trombocita, povećanu agregaciju eritrocita, abnormalne serumske bjelančevine, poremećenu fibrinolizu, abnormalnu sekreciju hormona rasta, te abnormalnosti viskoziteta seruma i cijele krvi, intracelularno nakupljanje sorbitola itd. Veliki značaj u razvoju mikrovaskularnih komplikacija pridaje se metaboličkoj kontroli bolesti. Hiperglikemija značajno utječe na tkivne i cirkulirajuće bjelančevine izazivajući njihovu glikozilaciju. Glikozilacija se može odigrati na hemoglobinu, bjelančevinama leće, mijelinskih ovojnica, kolagenu, lipoproteinima itd. Rani produkti glikozilacije bjelančevina su reverzibilni i ne nakupljaju se u tkivu. Neki od njih prolaze proces daljnje pregradnje tvoreći završne produkte uznapredovale glikozilacije koji su ireverzibilni, te se nakupljaju u tkivima i stijenkama krvnih žila. Hiperglikemija dovodi do nakupljanja sorbitola, posebno u leći, pericitima i mijelinskim ovojnicama živaca. U hiperglikemiji se eksces glukoze u stanicama pomoću enzima aldoza - reduktaze konvertira u njen relativno nedifuzibilni polialkohol, sorbitol. Intracelularno nakupljanje sorbitola dovodi do osmotskog oštećenja stanica, velikih biokemijskih poremećaja i konačno do smrti stanice. Taj proces temelj je patogeneze dijabetičke katarakte, propadanja pericita u dijabetičkoj retinopatiji, te dijabetičke neuropatije. Hiperglikemija smanjuje količinu mioinozitola što izaziva poremećaj u provodljivosti živaca smanjenjem aktivnosti natrij - kalij - adenozin - trifosfataze. Glikoziliranje bjelančevina stanične membrane eritrocita povećava njihovo nakupljanje i smanjuje im elastičnost. Glikoziliranje 2,3 - difosfoglicerata mijenja afinitet hemoglobina za kisik - njegova veza s kisikom je čvršća pa se kisik teže oslobađa u tkivu i uzrokuje hipoksiju. Glikozilirani hemoglobin, tzv. hemoglobin A1c, odražava prosječnu razinu glikemije u proteklih dva do tri mjeseca. Normalna razina Hb A1c je 3-6% ukupnog hemoglobina. Što mu je razina viša, to je glikemija lošije dugoročno kontrolirana. Značaj u razvoju mikrovaskularnih komplikacija se pridaje i spolnim hormonima, hormonu rasta te somatomedinu, no mehanizam njihova djelovanja nije posve jasan. I hemodinamički kao i hemoreološki čimbenici, ponajprije hipertenzija, značajni su za razvoj mikrovaskularnih komplikacija, posebice dijabetičke nefropatije. Dijabetes je metabolička bolest koja se obično ne smatra hematološkim poremećajem, no, mnogi simptomi i komplikacije dijabetesa vezani su s promjenama u krvi. Štoviše, hematološke promjene u dijabetesu, a posebice hiperviskoznost krvi, dijelom uzrokuju mikroangiopatije - retinopatiju, nefropatiju i perifernu ishemiju. Mrežnične promjene nisu tipične za dijabetes, već se mogu naći i kod drugih tipova retinopatija udruženih s hiperviskozitetom: multipli mijelom, Waldenstromova makroglobulinemija. Smanjenje viskoziteta plazme plazmaferezom u takvih pacijenata popravlja retinopatiju. Hiperviskozitet uzrokuje povećani otpor protoku krvi, posebno u kapilarama i postkapilarnim venulama, a to su karakteristična mjesta ranih promjena dijabetičke retinopatije. kako je već navedeno, eritrociti dijabetičara su izrazito rigidni zbog glikozilacije proteina membrane eritrocita. Kako je promjer većine mrežničnih arterija oko 6 mikrona, dakle manji od promjera eritrocita, rigidni eritrociti teku sporo i otežano, što pogoršava stazu krvi i uzrokuje hipoksiju. Niti jedan od spomenutih čimbenika ne izaziva sam razvoj mikrovaskularnih komplikacija, već su one posljedica njihova međusobnog djelovanja.
|
